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姓　　名：

聯系電話：

地　　址：

工程名稱：

排遷類型：室外掐頭室外排遷其他

備　　注：

附件

用戶分類：居民用戶非居民用戶

產權證明圖片：

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房主身份證明：

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申請人身份證明：

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單位介紹信：

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特別注意：

工程名稱與轉款人和發票名頭填寫一致，轉款人填寫后不得更改，請認真核對。

姓　　名：

聯系電話：

證件類型：

證件號碼：

小區名稱：

小區位置：

小區規劃面積(㎡)：

小區戶數：

燃氣居民戶數(戶)：

一期工程預計戶數：

二期工程預計戶數：

三期工程預計戶數：

備　　注：

類　　型：

姓　　名：

證件類型：

聯系電話1：

聯系電話2：

證件號碼：

工程地址：

備　　注：

類　　型：

姓　　名：

證件類型：

聯系電話1：

聯系電話2：

證件號碼：

單位名稱：

項目地址：

用于生產用于采暖或洗浴用于食堂或餐飲

設備名稱	數量(臺)	每臺設備用氣量(Nm3/h)	設備功率	設備接口數量(單臺)	每臺鍋爐噸位	用氣壓力(KPa)	操作
						添加

是否需要灶具連接：是否

后期是否有預留工程：

計劃通氣使用時間：

備　　注：

戶　　號：

姓　　名：

證件類型：

聯系電話1：

聯系電話2：

證件號碼：

房屋地址：

銀行卡開戶行：

低保類型：低保戶低保戶邊緣

燃氣表類型：普表卡表物聯表

是否為租賃戶：是否

備　　注：

附件　物聯表號照片、燃氣存折、燃氣IC卡三選一提交即可

吉林銀行卡：

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身份證：

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低保證：

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物聯表號照片：

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燃氣存折：

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燃氣IC卡：

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房產證/租房協議：

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戶　　號：

姓　　名：

證件類型：

聯系電話1：

聯系電話2：

證件號碼：

房屋地址：

備　　注：

附件

產權證明：

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房主身份證件：

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申請人身份證件：

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戶　　號：

姓　　名：

證件類型：

聯系電話1：

聯系電話2：

證件號碼：

房屋地址：

報停原因：

備　　注：

附件

房屋產權證明：

上傳圖片

房主身份證：

上傳圖片

申請人身份證：

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結算問題需要當前表針照片：

上傳圖片

戶　　號：

姓　　名：

證件類型：

聯系電話1：

聯系電話2：

證件號碼：

房屋地址：

燃氣表類型：普表卡表物聯表

備　　注：

附件

產權證明：

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房主身份證：

上傳圖片

燃氣表針圖片(僅普表用戶提供)：

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代辦人身份證：

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戶　　號：

姓　　名：

聯系電話：

證件類型：

證件號碼：

房屋地址：

補換表原因：燃氣表丟失燃氣表非自然損壞

附件

房主身份證：

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申請人身份證：

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產權證/購房合同：

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戶　　號：

姓　　名：

聯系電話：

證件類型：

證件號碼：

房屋地址：

附件

采暖爐熱水器報裝申請表及申請材料(請見下載區)：

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房主身份證圖片：

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房屋產權證明：

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設備掛墻圖片：

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QS標識與產品合格證：

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能效標識：

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進口產品需上傳帶經銷商公章的海關報告單：

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戶　　號：

姓　　名：

聯系電話：

工程地點：

備　　注：

附件

房屋產權證明：

上傳圖片

房主身份證明：

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申請人身份證明：

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戶　　號：

姓　　名：

聯系電話：

工程地點：

備　　注：

附件

房屋產權證明：

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房主身份證明：

上傳圖片

申請人身份證明：

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戶　　號：

姓　　名：

聯系電話：

安檢地址：

備　　注：

戶　　號：

姓　　名：

聯系電話：

開栓地址：

備　　注：

注意：

預約開栓業務只面向新用氣用戶，且室內表后管道、灶具安裝完成，滿足開栓條件。如未安裝表后管，請申請預約安裝表后管，安裝完成后可申請預約開栓。

戶　　號：

姓　　名：

聯系電話：

工程地址：

備　　注：

注意：

預約安裝表后管業務只面向新用氣用戶

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長春燃氣